Stap 3 van 3: Intakeformulier

We hebben je betaling ontvangen. Je ontvangt zo direct de factuur via de mail.
Voltooi nu de laatste stap voordat je videoconsult definitief ingepland kan worden: het intakeformulier (zie hieronder).

intakeformulier

Hoe werkt het?

1. Je hebt een afspraakverzoek gedaan.
2. Je hebt het consult betaald.
3. Vul het intakeformulier zo uitgebreid mogelijk in.
4. Wij bevestigen de afspraak zo snel mogelijk na ontvangst van het intakeformulier.

Heb je een vraag? Neem contact met ons op.

Naar intakeformulier

Intakeformulier

De vragen met een sterretje zijn verplicht. Vul alle vragen zo uitgebreid mogelijk in, dan kunnen we je het beste helpen!
Biedt één van de vakken onvoldoende ruimte om de vraag volledig te beantwoorden? Onderaan de vragenlijst heb je de mogelijkheid om aanvullingen te doen. Vul die in bij "Overige belangrijke zaken".

Algemene gegevens

Deze hebben we nodig om jouw gegevens en die van je dier aan jullie afspraak te koppelen.

Je naam*

Je e-mailadres*

Gegevens van je dier

Hoe heet hij/zij?

Welke diersoort gaat het om?

Welk ras is je dier?

Hoe oud is je dier?

Hoe zwaar is je dier (ongeveer)?

Wat is het geslacht van je dier?

Je vraag

Waar kunnen we je mee helpen?*

Indien het gaat om ziekte of een ander probleem

Hoelang speelt het probleem al?

Hoe heeft het probleem zich ontwikkeld? Is het erger geworden? Is het verbeterd? Is het wisselend?

Hoe gaat het verder met je dier?

Hoe is de eetlust van je dier? Is er iets veranderd de afgelopen tijd? Zo ja, wat?

Hoe gaat het met drinken? Is er iets veranderd de afgelopen tijd? Zo ja, wat?

Hoe gaat het met de ontlasting? Is er iets veranderd de afgelopen tijd? Zo ja, wat?

Hoe gaat het met de urine en het plassen? Is er iets veranderd de afgelopen tijd? Zo ja, wat?

Hoe is het gedrag? Is er iets veranderd de afgelopen tijd? Zo ja, wat?

Lijkt je dier pijn te hebben? Omschrijf zo uitgebreid mogelijk waar je dat aan merkt.

Heeft je dier andere gezondheidsproblemen (gehad)? Zo ja, welke?

Krijgt je dier medicijnen? Zo ja, wat en welke dosering?

Is je dier de afgelopen tijd preventief behandeld? Zo ja, waarmee en wanneer? Denk hierbij aan ontworming, ontvlooiing & vaccinaties, maar bijvoorbeeld ook aan voedingssupplementen.

Zijn er andere dieren in de omgeving van je dier (bijvoorbeeld in hetzelfde huishouden of bij een oppas of opvang)? Zijn zij gezond?

Overige belangrijke zaken

Wat is voor ons nog meer belangrijk om te weten?

Wil je een foto, video of ander bestand meesturen? Mail dat naar ons via info@dieradvies.online.